Influence des processus d’amélioration de la qualité des soins sur la pratique des infirmières d’urgence : une ethnographie institutionnelle

Abstract

Par leur travail, les infirmières d’urgence contribuent directement à la qualité des soins. Puisqu’une part importante des résultats de soins dépend du travail effectué par les infirmières, plusieurs moyens mis en œuvre pour améliorer la qualité des soins ciblent le travail et les environnements de pratique des infirmières. Or, l’évaluation du succès des améliorations de la qualité tient rarement compte des effets engendrés par l’implantation des processus d’amélioration sur la pratique des infirmières. Ainsi, il est possible que les moyens déployés pour améliorer la qualité des soins s’avèrent inadaptés aux contextes de pratique et à la nature du travail accompli par les infirmières. Cette recherche qualitative s’intéresse à la qualité des soins offerts par les infirmières qui exercent dans un département d’urgence. Plus particulièrement, cette étude vise à comprendre quelles sont les forces institutionnelles impliquées dans le choix des processus d’amélioration de la qualité implantés dans l’environnement de travail des infirmières d’urgence qui œuvrent dans un centre hospitalier tertiaire. Elle vise à 1) décrire le travail des infirmières d’urgence qui évoluent dans un environnement de travail conçu pour diminuer l’encombrement de l’urgence par l’optimisation des processus de travail et des flux de patients, 2) décrire l’organisation sociale qui soutient les choix d’aménagements du département de l’urgence dans lequel évoluent les infirmières et 3) explorer les impacts de l’organisation spatiale de cette urgence sur la pratique des infirmières. Une ethnographie institutionnelle a été réalisée entre mai 2018 et novembre 2019 dans un centre hospitalier tertiaire. Des entrevues semi-dirigées ont été réalisées auprès de 10 infirmières d’urgence et de 8 informateurs clés secondaires (gestionnaires, personnel d’encadrement de la pratique clinique et technique). De plus, 35 autres informateurs ont participé à de brèves entrevues informelles. Des documents utilisés par les infirmières dans le cadre de leur travail, ainsi que des documents institutionnels ont aussi été collectés. Toutes les données recueillies ont été analysées et interprétées à l’aide du processus analytique de l’ethnographie institutionnelle. Nos résultats montrent que l’environnement de travail des infirmières a été remodelé en suivant les principes du Lean design, afin d’y intégrer des processus d’optimisation du travail et d’amélioration des flux de patients de façon à réduire l’encombrement de l’urgence. On découvre aussi que certaines caractéristiques de l’aménagement de l’urgence se révèlent inadéquates à la pratique de soins de qualité. En effet, l’aménagement rend difficile la surveillance visuelle des patients désormais confinés dans des chambres individuelles, la communication avec les autres infirmières, le travail d’équipe nécessaire à la surveillance collective des patients et la répartition de la lourdeur de la tâche. De plus, l’omniprésence de mécanismes de reddition de comptes dans l’environnement de travail immédiat des infirmières entraîne un recadrage de leurs priorités de soins qui les amène, dans certains cas, à prioriser les objectifs de l’organisation de santé au détriment des besoins de leurs patients. Ces résultats soulèvent l’importance d’évaluer les initiatives d’amélioration de la qualité des soins introduites dans les milieux de pratique des infirmières et soulèvent des doutes quant à la capacité des infirmières à faire reconnaître leurs savoirs et leurs contributions aux soins de santé afin que les changements opérés favorisent des pratiques soignantes optimales.